Se reporta que la incidencia de afección por dermatofitosis varía entre 5 y 20%, esto sin tener en cuenta los animales con predisposiciones raciales.
Las infecciones por dermatofitos, a excepción de los estadíos avanzados, tienen bajo impacto sobre el estado general de salud del animal. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la mayoría de infestaciones se presentan gracias a alteraciones inmunológicas, así que es posible decir, que es la condición general del animal la que va a determinar el impacto de la infección sobre la mascota y el potencial de diseminación del dermatofito.
La dermatofitosis puede afectar las uñas (onicomicosis), el pelo o el estrato córneo. Los principales dermatofitos caracterizados como hongos filamentosos, zoofìlicos, que afectan a caninos y felinos son Microsporum canis y Trichophyton mentagrophytes. En menor grado se puede encontrar un hongo secundario que es el Microsporum gypseum, de tipo geofìlico y una levadura, Malassezia, de la cual hablaremos más adelante. Su principal importancia radica en que son agentes zoonóticos, convirtiéndose potencialmente peligrosos para los propietarios. Incluso, algunas de las dermatofitosis que se observan en caninos y felinos pueden deberse al contagio del hombre al animal. Las infecciones por dermatofitos son adquiridas por contacto directo con artrosporas provenientes del suelo, fómites, animales o personas infectadas. Son queratinofílicas y queratolíticas. Una vez se adhieren las esporas a los queratinocitos, comienzan a germinar por medio de hifas, las cuales van a invadir el estrato córneo por medio de la producción de enzimas queratolíticas y proteolíticas. La invasión progresa hasta penetrar el folículo piloso en fase anagénica. Cuando se logra la invasión completa del folículo, se producen artrosporas en la superficie pilosa. Los hongos utilizan la queratina como única fuente de alimentación en el huésped.
Toda esta invasión induce una respuesta inflamatoria. Cuando la infección se torna crónica y el estado inmunológico deficiente del animal impide su reacción frente al patógeno, el hongo se disemina con facilidad pudiendo comprometer la vida del paciente. Las esporas pueden permanecer viables en el ambiente por períodos hasta de un año y las artrosporas presentan baja viabilidad cuando están sometidos a elevadas temperaturas. Sin embargo, si la piel presenta elevada humedad, se favorecerá su crecimiento, mas no es común observar colonizaciones profundas de los folículos aduciendo su susceptibilidad a elevadas temperaturas. Aún hay controversia frente a los felinos que padecen de VIF y/o VILEF como factor desencadenante directo de la enfermedad, pero se puede aducir que un estado de inmunosupresión por estas u otras enfermedades podría permitir la invasión del dermatofito.
Se ha observado que los animales intervenidos con tratamientos convencionales recidiva con mayor facilidad versus los que han seguido el curso natural y superan la infección. Se desconoce la duración de la inmunidad, pero es claro el desarrollo de una elevada inmunidad celular versus la humoral para la recuperación del paciente.
Tabla de Contenido
Microsporum canis
Este dermatofito se encuentra en un 70% en caninos y en un 98% en felinos afectados. La fuente más común proviene de los mismos animales, a menudo felinos asintomáticos, pero esto dependerá de la subpoblación a la que pertenezca, por lo que no es considerado flora normal en felinos. El periodo de incubación es de 1-3 semanas. Las lesiones son variables según el estadío de la infección, pero en etapas iniciales se evidencian lesiones circulares en expansión centrífuga con bordes descamativos delimitados y un centro sano. Se pueden encontrar en cualquier área del cuerpo del paciente y generalmente están diseminadas de manera multifocal. Es común que su presentación clínica sea confundida con el pioderma superficial e incluso, es posible que se presente de manera concomitante. El prurito es variable en cada paciente, pero por lo general es bajo o ausente.
La presencia de este hongo puede obedecer a contagio simple por fómites (peluquerías, guarderías o centros de adopciones) o también encontrarse como oportunista en presencia de deficientes estados nutricionales, episodios agudos o crónicos de estrés, enfermedades crónicas, aseo deficiente de la mascota. La dermatofitosis es más común en animales jóvenes, no obstante, el grado de exposición a animales o ambientes contaminados es clave. Los felinos de pelo largo están especialmente predispuestos a ser colonizados por este dermatofito. Generalmente, en felinos, se presenta en la cabeza, cola y extremidades porción distal. En raras ocasiones se puede observar nódulos granulomatosos con tractos fistulosos en felinos que desarrollan una reacción de hipersensibilidad a las hifas, denominados pseudomycetomas, se pueden encontrar principalmente en gatos Persas.
Trichophyton mentagrophytes
Se presenta en un 20% de los casos en caninos y es escaza su presentación en felinos. Los roedores son una fuente importante de diseminación del hongo. Las lesiones pueden asemejarse a las de M. canis, aunque en el caso de T. mentagrophytes se puede observar aumentada descamación y placas difusas. Se presenta con mayor frecuencia en animales de exteriores. Se ha reportado predisposición genética asociada a los Yorkshire terriers y Jack Russel Terriers.
El principal éxito en el manejo terapéutico es la no interrupción del mismo al observarse mejoría clínica. Recalcarles esto a los propietarios es crucial para el éxito del tratamiento instaurado. Se sabe que la mejoría clínica precede a la mejoría micológica, así que aún en ausencia de lesiones, es posible que el paciente sea portador del hongo. La única forma de verificar que el paciente esté libre del hongo es mediante la realización de cultivos seriados (de dos a tres) con una o dos semanas de intervalo. Incluso hasta esos momentos, no se debe retirar el tratamiento instaurado.
Diagnóstico de las dermatofitosis
En el caso de M. canis, la lámpara de Wood podrá revestir utilidad como prueba rápida donde se pueden observar pelos con luminiscencia verde en aproximadamente el 50% de los pacientes afectados. Se debe realizar en un cuarto oscuro para su adecuada visualización.
Inicialmente se consideraba que realizar un tricograma con pelos arrancados desde la raíz era el método más adecuado para identificar pelos alterados, pero teniendo en cuenta la preferencia que el dermatofito posee por el estrato córneo y que solo en casos de infestación severa se presenta desde la raíz, no se convierte en un método tan eficiente como inicialmente se consideraba.
El raspado de piel es un método ampliamente utilizado para identificar ectoparásitos en caninos y felinos. Al recolectar pelos de la superficie de la piel, es posible identificar positivamente infestaciones por dermatofitos mediante la observación microscópica.
También contamos con dos métodos de fácil aplicación y rápida interpretación denominados KOH (Hidròxido de Potasio) y Azul de algodón de lactophenol. Ambos son técnicas de tinción mediante las cuales, al recolectar pelos y escamas de las áreas afectadas se tiñen y observan al microscopio donde es posible visualizar, en campos bajos (20x y 40x), pelos recubiertos “lanudos” y fragmentados; en campos altos (400x-500x) se pueden observar atrosporas e hifas.
Cuando las lesiones se encuentran con secreción purulenta, también es posible realizar citología por medio de improntas donde, en ausencia de bacterias en el extendido y sospecha clínica, nos puede orientar hacia el diagnóstico.
Finalmente, la técnica más importante de diagnóstico en las dermatofitosis es el cultivo micológico, ya que no solo confirma el diagnóstico si éste va de la mano de la presentación clínica, sino que permite la identificación exacta del agente patológico. Se recolectan pelos y escamas de la lesión y se remiten para inoculación en medios específicos. Es importante recalcar que se demora aproximadamente 14 días para que haya un correcto crecimiento e identificación del hongo, así que en muchas ocasiones el clínico podrá valerse de pruebas rápidas para iniciar terapia hasta recibir el resultado del cultivo.
Las biopsias también son un método efectivo de diagnóstico, sin embargo es crucial informar en el momento del envío de la muestra la sospecha de dermatofitosis ya que el patólogo podrá requerir tinciones especiales para identificar el dermatofito. Igualmente es importante tomar muestras de diversas áreas para garantizar la evaluación adecuada de la infestación sobre la piel.
Se ha propuesto el uso de PCR para identificación de dermatofitos, pero es una técnica costosa y poco práctica para el clínico y los propietarios hasta el momento.
Tratamiento
Al momento de elegir el tratamiento adecuado para el paciente se debe tener en cuenta el grado de afección, ubicación de la o las lesiones, contagio a los humanos, enfermedades y tratamientos concomitantes. Lo único que no depende de lo mencionado anteriormente y que es indispensable, es el manejo del ambiente. Siempre se debe indicar dentro del tratamiento, la adecuada desinfección en el hogar con el fin de minimizar las esporas que podrían ocasionar reinfección. Como agentes efectivos, se puede utilizar el hipoclorito de sodio de 0.5 a 5%, el vinagre, el enilconazol, el glutaraldehido o amonios cuaternarios. Igualmente se deben examinar los demás animales que residan en el hogar.
El rasurado de los pacientes se debe realizar en un espacio que sea fácil de desinfectar igualmente los elementos utilizados o incluso desecharlos. Lo ideal es realizar el rasurado una vez se haya iniciado el tratamiento, no antes de él. La recomendación es de 8 cm alrededor de la periferia de la lesión o si es multifocal, todo el paciente, teniendo la precaución de utilizar guía para no lesionar aún más la piel y repetir esta acción a los 20 días del rasurado inicial con el fin de erradicar la última porción de pelaje afectado antes de realizar recambio epidérmico. No todos los pacientes requerirán el uso de este método.
Luego de esto, se podrá definir si se va a realizar terapia tópica, oral o la combinación de ambas. Como terapia tópica, los principales agentes utilizados son cremas, lociones, agentes antisépticos y rinses antifúngicos. El uso de antifúngicos en crema y lociones no es tan frecuentemente utilizado en medicina veterinaria debido al elevado costo, poca practicidad por la cantidad de pelaje y la presentación comercial del producto.
Algunos de los antifúngicos tópicos son: miconazol (champú, crema y loción), clotrimazol (crema), enilconazol 0.2% (solución) y terbinafina (crema). En el caso de los felinos, se recomienda baños de cal sulfurada dos veces por semana hasta obtener dos cultivos negativos con 8-15 días de intervalo. Como terapia sistémica, el fármaco más ampliamente utilizado y exitoso es la griseofulvina a dosis de 30-50 mg/kg (fórmula micronizada). La recomendación para ésta es ser suministrada con una dieta grasa ya que esto mejora su absorción. Se debe tener en cuenta su teratogenicidad, puede generar intolerancias gástricas importantes y puede general supresión de médula ósea en felinos.
De la familia de los azoles encontramos como terapia oral al itraconazol, fluconazol, ketoconazol y terbinafina. El itraconazol es ideal para el manejo de dermatofitosis en felinos, evidenciando alta tolerabilidad. Se puede manejar bajo diversos protocolos, desde terapia diaria, a terapia semana alterna o incluso se ha manejado por dos días consecutivos por semana. La dosis es de 5-10 mg/kg donde se podrá iniciar cada 24 horas y a los 28 días continuar con terapia alterna. Su gran ventaja es ser lipofílico y queratinofílico, razón por la cual se encontrará en concentraciones elevadas en piel. Desafortunadamente su costo es elevado por lo que no todos los propietarios podrán costearlo.
Con respecto al ketoconazol, si bien es uno de los antifúngicos más comúnmente utilizados en medicina humana y veterinaria, no es el más recomendable para el manejo de dermatofitosis en caninos y felinos debido a su elevada toxicidad, baja tolerabilidad y tiempo requerido para alcanzar cura clínica. Incluso se han reportado casos de resistencia al medicamento en felinos infectados con M. canis.
La terbinafina se ha utilizado para tratar tanto caninos como felinos con dosis muy variables, desde 5 hasta 40mg/kg, pero los últimos estudios realizados han demostrado que para alcanzar niveles curativos de la infestación del hongo se deben utilizar dosis por encima de los 20mg/kg y por períodos de hasta 3 meses y medio. Teniendo en cuenta que la mayoría de las dermatofitosis tienden a resolverse a los 3 meses, no se sabría si el paciente ha desarrollado una respuesta inmune efectiva o si el medicamento ha sido efectivo.
Se ha sugerido de manera anecdótica el uso de Lufenurón como tratamiento para la dermatofitosis, sin embargo no se ha podido comprobar por medio de los estudios controlados su efectividad para este fin.
Igualmente existe en el mercado una vacuna de agentes inactivados contra M. canis felina, pero ésta no ha podido demostrar su efectividad para eliminar el dermatofito y no ha podido evitar recurrencia de la enfermedad, por lo tanto, no es recomendable como terapia farmacológica.
Malassezia
La Malassezia es una levadura que afecta principalmente a caninos. El agente patogénico se denomina Malassezia pachydermatis, es una levadura lipofílica mas no lípido-dependiente. Se ha asociado como patógeno oportunista a condiciones dermatológicas como la dermatitis atópica, el hipotiroidismo, parasitosis cutáneas, síndrome de cushing y la disqueratosis oleosa, entre otras. Se caracteriza por un olor fétido, descrito como acético o rancio y es frecuente observar lesiones como liquenificación y eritema en las áreas afectadas. En humanos, se presenta una condición denominada foliculitis por malassezia, donde las levaduras se alojan en la glándula sebácea dentro de la UPSA (unidad pilo-sebácea apocrina) y ésta se presenta con lesiones eritematosas, maculo-papulares, con pústulas y costras y generalmente son muy pruriginosas. En caninos, la enfermedad se denomina dermatitis por Malassezia y las lesiones son más difusas con hiperqueratosis, melanodermia y prurito intenso. Es importante recalcar que hay que establecer diferenciales entre la condición denominada dermatitis por malassezia y el sobrecrecimiento por levaduras, ya que en la primera, los signos clínicos corresponden específicamente a la presencia de la Malassezia y en la segunda, puede haber hallazgo de las levaduras, mas no ser las causales de las lesiones en piel. En ambos casos, se debe tratar el paciente.
La Malassezia, contrario a los dermatofitos, no es contagiosa a otros animales o humanos ya que se trata de flora cutánea normal. Se puede presentar a cualquier edad y en cualquier sexo, sin preferencias. Se han descrito razas predisponentes como el West Highland White Terrier, el Basset Hound, el Cocker spaniel, Shih-tzu, Collie, Jack Russel Terrier y Shar-pei.
Al presentarse la sobreinfestación de las levaduras, se producen lipasas que modifican la capa lipídica y a su vez aceleran el tiempo de recambio epidérmico. También en muchos pacientes, se puede presentar una hipersensibilidad al sobrecrecimiento de la levadura, convirtiéndola en un alérgeno para el paciente.
Es factible encontrar sobreinfección con estafilococos teniendo en cuenta la alteración del microambiente de la piel y los factores predisponentes de la enfermedad. La ubicación preferencial de la levadura en estado natural es en la región perianal, perioral, conducto auditivo externo y extremidades. Seguido de este, podemos encontrar afección en cuello, axilas y región inguinal.
Diagnóstico y Tratamiento
Hay varios métodos para diagnosticar a la malassezia, sin embargo el más efectivo es la citología ya que es de bajo costo y de fácil recolección e interpretación. Dependiendo de la lesión se puede tomar la citología por impronta directa, con cinta adhesiva transparente o hisopado (este último es especialmente útil en muestreos de oídos).
El cultivo podría ser útil únicamente en casos especiales ya que es una técnica más compleja, costosa y demorada en comparación con la citología. Las técnicas de obtención de la muestra para cultivo son iguales a las de los dermatofitos. La histopatología tampoco es una técnica práctica ni útil ya que la sensibilidad de este método para la detección de malassezia es inferior a la citología.
Con respecto al tratamiento, se puede elegir terapia tópica o en combinación con antifúngicos sistémicos. Sin embargo, la combinación de los métodos garantiza una recuperación más rápida y menor duración del tratamiento.
En el caso de la Malassezia, el tratamiento indicado es el Ketoconazol a 5-10 mg/kg cada 24 horas. Teniendo en cuenta la posible toxicidad, es crucial realizar monitoreo de funcionamiento hepático y renal. Como alternativa, el itraconazol se puede utilizar de 5-20mg/kg cada 24 a 48 horas. La Griseofulvina no es activa frente a la Malassezia, por lo tanto no se debe utilizar en este caso.
Ana Milena Carmona Gil
Hospital Veterinario de la Universidad de Antioquia, Servicio de dermatología,
Medellín, Colombia
