Sin lugar a duda, el cáncer se está convirtiendo en una enfermedad de gran importancia en la clínica de pequeños animales, siendo la principal causa de muertes en pequeños animales según lo reporta Withrow (2009) en su libro “Oncología clínica de pequeños animales”.
Así mismo, Fan (2014) afirma que las enfermedades oncológicas son la principal causa de muertes en perros con más de dos años.
Esto ha propiciado que veterinarios y propietarios se interesen y den mayor atención a este padecimiento.
El conocimiento previo de la fisiología del dolor le brinda al clínico las pautas necesarias para realizar una clasificación del tipo de dolor e instaurar el tratamiento correcto en cada paciente que presente dolor oncológico o con cáncer.
El dolor puede llegar a ser un importante factor en la disminución de la calidad de vida de un animal, por ende, es necesario su control y correcto abordaje a la hora de tratar un animal con cáncer, para garantizar su bienestar.
Tabla de Contenido
Fisiología y neuroanatomía del dolor
Transducción
Se define transducción como el proceso mediante el cual un estímulo es convertido a una señal eléctrica la cual viajará a través del sistema nervioso. Una vez que el estímulo está presente, se liberan mediadores químicos con el objetivo de activar y sensibilizar a los nociceptores.
Transmisión
Posteriormente la información viaja a través de las fibras nerviosas y llega al ganglio de la raíz dorsal o al ganglio trigeminal. Hay varios “caminos” o fibras ascendentes por los cuales, el impulso puede viajar; este tipo de caminos tiene ciertas características que hacen que el dolor sea particular.
Modulación
Después del recorrido ascendente del dolor el sistema nervioso debe realizar una modulación del dolor. Este rol es cumplido en gran parte por dos áreas del tronco encefálico. Aquí el dolor se intensifica o se disminuye, dependiendo el tipo de neurotransmisor estimulado.
Clasificador del dolor
Se podría decir, que el dolor puede clasificarse bajo tres grandes grupos; según su origen anatómico (somático, visceral, neuropático); dolor según su intensidad (leve, moderado, severo); y según su evolución (agudo, crónico).
Anatómico
Somático
Este dolor se manifiesta como respuesta a nociceptores ubicados en piel, musculo, tendones, articulaciones y periostio.
Visceral
A diferencia del dolor somático, el dolor visceral esta mediado por otro tipo de fibras (fibras tipo C), lo cual hace que la respuesta sea más lenta y poco localizada.
El dolor visceral puede reflejar dolor en zonas que se encuentran lejos del sitio donde se encuentra el estímulo doloroso, por ejemplo, dolor en la vejiga puede producir sensación dolorosa en la región perianal.
Neuropático
El dolor neuropático es definido como aquel que es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso.
Según su intensidad
Esta clasificación es de especial importancia a la hora de identificar la intensidad del dolor que puede sentir un paciente (leve, moderado o severo).
Aunque su evaluación es subjetiva y dependerá de la experiencia de quien lo valore.
Según su evolución
Agudo:
Es aquel que está asociado al estímulo de fibras A-δ. Es un dolor de corta duración y que produce una respuesta casi de manera inmediata.
Crónico:
Es el dolor que perdura en el tiempo y que puede estar presente mucho tiempo después de la lesión inicial. Es muy importante resaltar que este es el tipo de dolor que encontraremos en pacientes con cáncer.
Dolor asociado al cáncer
El cáncer es una enfermedad que puede afectar todos los sistemas del organismo, por ende puede llegar a producir dolor en cualquier parte del cuerpo.
Esto puede llegar a disminuir la calidad de vida de un paciente y alterar funciones fisiológicas o metabólicas del organismo “el dolor en un paciente con cáncer puede ser resultado de invasión de tejidos, destrucción o aumento de presión en un área determinada” (Lorimier, L. P., & Fan, T. M. 2005).
Manejo del dolor en pacientes con cáncer
El clínico veterinario debe estar en la capacidad de evaluar el dolor que siente el paciente, pues es de suma importancia para la toma correcta de decisiones y establecer un tratamiento efectivo contra el dolor.
Es probable que el umbral de dolor aumente o disminuya en distintos pacientes, sumándole a esto la capacidad que tienen los perros y gatos de enmascarar el dolor, dificultando aún más la evaluación y clasificación del dolor.
El manejo del dolor en los pacientes con cáncer se basa principalmente en el uso de fármacos. Aunque el uso de terapias coadyuvantes no farmacológicas está teniendo una fuerte acogida.
Sin embargo, De Lorimier y Fan (2005) exponen en su documento Treating cancer pain in dogs and cats, que el método más eficaz y racional para manejar el dolor oncológico es “tratar el tumor”, es decir realizar la extracción quirúrgica, implementar la radioterapia o utilizar quimioterapia.
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto una directriz a seguir para establecer un tratamiento del dolor oncológico basada en una escalera de tres pasos.
Esta escala va en ascenso según la intensidad del dolor que sufre el animal. Entonces para un dolor leve se propone el uso de un no opiáceo (como un AINE) con o sin alguna terapia coadyuvante.
Para un dolor moderado se propone el uso de un opiáceo suave con o sin el uso de un no opiáceo y terapias coadyuvantes.
Y para un dolor severo se propone el uso de un opiáceo fuerte con o sin el uso de un no opiáceo y terapia coadyuvante.
Teniendo en cuenta esta guía plantearemos a continuación los fármacos más utilizados para el manejo del dolor en pacientes oncológicos o con cáncer. De igual manera es importante resaltar que el control del dolor debe hacerse de forma multimodal, es decir el uso de más de un fármaco con diferentes mecanismos de acción
Aines
Los antiinflamatorios no esteroidales han sido de gran utilidad en la medicina humana y veterinaria; su uso se ha propuesto para pacientes con dolor leve, o en conjunto con más fármacos para el control del dolor moderado y severo.
Su mecanismo de acción es la inhibición de las ciclooxigenasas COX-1 y COX-2, se ha demostrado que la COX-1 produce prostaglandinas esenciales para el mantenimiento de la integridad de la mucosa gástrica; la COX -2 por otro lado está involucrada en el dolor, inflamación, fiebre, isquemia y cáncer.
Sin embargo, se ha demostrado que la COX-2 se expresa también de forma constitutiva en tejidos como el riñón y el tracto gastrointestinal en caninos.
Las prostaglandinas juegan un papel importante en la sensibilización periférica y llevan a un estado de hiperalgesia o alodinia.
La variedad de fármacos AINES que existen en el mercado es muy amplia y está en constante crecimiento, por tal motivo la decisión sobre uno u otro puede resultar “apabullante”, sin embargo Jane (2014) propone algunos puntos clave para la selección del fármaco indicado:
– Eficacia según el tipo de dolor, efectos secundarios, monitoreo renal y hepático.
Los AINES son potencialmente más tóxicos en gatos que en perros, por ende, se debe hacer un monitoreo más estricto en esta especie.
Opiaceos
Los fármacos opiáceos funcionan principalmente sobre tres tipos de receptores δ (delta), μ (mu) y К (kappa).
Estos receptores están ubicados principalmente en el cuerno dorsal de la médula espinal. Los opioides son usados en el manejo del dolor moderado a severo y se suelen acompañar con coadyuvantes o complementarios a terapias AINES o antagonistas NMDA.
Clínicamente los mejores resultados analgésicos se han observado en aquellos opiáceos que tienen acción sobre los receptores μ, siendo la morfina un ejemplo de ellos.
Adicionalmente opiáceos como el fentanilo, hidromorfona, oximorfona, y butorfanol pueden ser alternativas interesantes para el control del dolor oncológico.
Agentes coadyuvantes
Antagonistas nmda:
Son conocidos por actuar en el receptor N-metil D-aspartato, el cual parece tener un papel central en la inducción y mantenimiento de la sensibilización central.
Esta grupo farmacológico incluye la ketamina, tiletamina, amantidina, dextrometorfano; ellos suelen utilizarse en combinación con otros fármacos permitiendo una adecuada analgesia, adicionalmente la combinación de grupos farmacológicos lleva consigo a una disminución de dosis y por consiguiente la disminución en los efectos secundarios.
Agonistas alfa dos
Son fármacos cuyos efectos son sedación y analgesia por su interacción con los receptores α 2- adrenérgicos. No son los analgésicos de elección, pero suelen utilizarse fármacos como la medetomidina, dexmedetomidina y detomidina para el manejo multimodal del dolor post quirúrgico, en combinación con otros fármacos.
Anticonvulsivantes
Los fármacos anticonvulsivantes parecen tener efectos analgésicos en pacientes con cáncer, sobre todo en aquellos que presentan dolor neuropático.
Fármacos como la gabapentina y la pregabalina, han sido utilizados en medicina humana y parecen ser útiles en medicina veterinaria.
Antidepresivos triciclicos
Los antidepresivos triciclicos pueden ser utilizados para el manejo del dolor crónico en pacientes con cáncer, especialmente en aquellos con alguna lesión nerviosa.
Medicamentos como la amitriptilina, clomipramina, fluoxetina, imipramina, se les atribuye acción analgésica mediante la inhibición de la fijación de aminas como la serotonina y la noradrenalina, teniendo en cuenta que estas moléculas están involucradas en la transmisión del dolor y actúan inhibiendo la modulación de este.
Otras alternativas analgésicas
Cannabinoides
Se ha descubierto que los cannabinoides tienen un potencial analgésico importante y están relacionados con el mecanismo de acción de opioides generando además efectos antiinflamatorios en animales.
Se sugiere que la administración de cannabinoides y opioides tiene un efecto sinérgico, por lo tanto, la administración de ellos en conjunto activa los receptores de ambos tipos y aporta una nueva estrategia analgésica.
Acupuntura
La acupuntura puede ser una terapia coadyuvante para el manejo del dolor asociado al cáncer. La liberación principalmente de opioides endógenos por la estimulación de los diferentes puntos disminuyendo el dolor considerablemente. Adicionalmente, sus efectos secundarios son pocos.
Juan Camilo Garnica Modesto
Estudiante de clínica ambulatoria,
Clínica Veterinaria Universidad de La Salle.
César Augusto Cabrejo Saavedra
Médico Veterinario, Ms.C.
Clínica Veterinaria Universidad de La Salle.
Bibliografía disponible en:geneticacaninacolombiana@gmail.com
